Nombre Completo Obligatorio

Departamento Obligatorio ELIJA SU CIUDAD LA PAZ COCHABAMBA SANTA CRUZ TARIJA ORURO CHUQUISACA POTOSI BENI PANDO

Carnet de Identidad No Obligatorio

Linea para la recarga de tarjeta Obligatorio

Adjuntar imagen de Carnet de Identidad vigente (Anverso y reverso), firma y nombre completo (manuscritos). Obligatorio

Información adicional, ingrese cualquier otra información que considere necesaria (600 chars left) Opcional

Lote: Obligatorio

Secuencia Obligatorio

Adjuntar imagen de la tarjeta dañada Obligatorio

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